Aansluitingsformulier polis 42006209 AZ Rivierenland

 

    Gegevens betreffende de zelfstandige arts/paramedicus en zijn gezin die aansluiten per 1/1/2019 bij groepspolis 42006209

    Naam

    Voornaam

    Ik ben
    arts
    paramedicus

    In campus
    Rumst (Reet)
    Bornem
    Willebroek

    Woonachtig te
    Straat

    Nummer

    Bus

    Postcode

    Gemeente

    Privé emailadres

    Burgerlijke staat
    alleenstaand
    gehuwd
    samenwonend (zelfde domicilie)

    Iban nummer

    Gegevens betrefende ALLE te verzekeren gezinsleden (levenspartner en kinderen die ten laste zijn van één van de ouders)

    Partner
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Kind 1
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Kind 2
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Kind 3
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Kind 4
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Indien u familieden heeft die reeds een gelijkaardige dekking genieten en bijgevolg niet aansluiten, gelieve hiervan het bewijs te uploaden.

    Hebt u nog vragen of opmerkingen?