Aansluitingsformulier hospitalisatie voor werknemer en gezinsleden

 

    Gegevens betreffende de werknemer en zijn gezin die aansluiten bij de hospitalisatieverzekering

    Naam

    Voornaam

    Ik ben werkzaam bij werkgever

    Geboortedatum

    Rijksregisternummer

    Woonachtig te
    Straat

    Nummer

    Bus

    Postcode

    Gemeente

    Privé emailadres

    Burgerlijke staat
    alleenstaand
    gehuwd
    samenwonend (zelfde domicilie)

    Iban nummer

    Wil je ook alle gezinsleden aansluiten?
    Ja
    Neen

    Gegevens betreffende ALLE te verzekeren gezinsleden (levenspartner en kinderen die ten laste zijn van één van de ouders)

    Partner
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Rijksregisternummer

    Kind 1
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Rijksregisternummer

    Kind 2
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Rijksregisternummer

    Kind 3
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Rijksregisternummer

    Kind 4
    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Geslacht
    M
    V

    Rijksregisternummer

    Indien u familieden heeft die reeds een gelijkaardige dekking genieten en bijgevolg niet aansluiten, gelieve hiervan het bewijs te uploaden.

    Datum