Aansluitingsformulier hospitalisatie voor werknemer en gezinsleden

 

Gegevens betreffende de werknemer en zijn gezin die aansluiten bij de hospitalisatieverzekering

Naam

Voornaam

Ik ben werkzaam bij werkgever

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Woonachtig te
Straat

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Privé emailadres

Burgerlijke staat
alleenstaand
gehuwd
samenwonend (zelfde domicilie)

Iban nummer

Wil je ook alle gezinsleden aansluiten?
Ja
Neen

Gegevens betreffende ALLE te verzekeren gezinsleden (levenspartner en kinderen die ten laste zijn van één van de ouders)

Partner
Naam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht
M
V

Rijksregisternummer

Kind 1
Naam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht
M
V

Rijksregisternummer

Kind 2
Naam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht
M
V

Rijksregisternummer

Kind 3
Naam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht
M
V

Rijksregisternummer

Kind 4
Naam

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht
M
V

Rijksregisternummer

Indien u familieden heeft die reeds een gelijkaardige dekking genieten en bijgevolg niet aansluiten, gelieve hiervan het bewijs te uploaden.

Datum