Formulaire d’affiliation à l’assurance hospitalisation pour les membres de famille

 

Nom de l’employé

Prénom

Je travaille chez l’employeur

Date de naissance

Numéro de registre national

Vivre dans
Rue

Numéro

Bus

Code postal

Commune

Adresse mail privée

Etat civil
Célibataire
Marié
Cohabitant (même domicile)

Numéro iban

Voulez vous affilier les membres de la famille?
Oui
Non

Infomations concernant tous les membres de la famille (le partenaire et les enfants qui sont à charge d’un des parents)

Partenaire
Nom partenaire

Prénom

Date de naissance

Genre
M
F

Numéro de registre national

Enfant 1
Nom

Prénom

Date de naissance

Genre
M
F

Numéro de registre national

Enfant 2
Nom

Prénom

Date de naissance

Genre
M
F

Numéro de registre national

Enfant 3
Nom

Prénom

Date de naissance

Genre
M
F

Numéro de registre national

Enfant 4
Nom

Prénom

Date de naissance

Genre
M
F

Numéro de registre national

Si vous avez des membres de famille qui sont déjà assuré de la même façon, et par conséquence ne vont pas affilier, nous vous demandons de télécharger la preuve

Date