Formulaire d’affiliation à l’assurance hospitalisation pour les membres de famille

 

    Nom de l’employé

    Prénom

    Je travaille chez l’employeur

    Date de naissance

    Numéro de registre national

    Vivre dans
    Rue

    Numéro

    Bus

    Code postal

    Commune

    Adresse mail privée

    Etat civil
    Célibataire
    Marié
    Cohabitant (même domicile)

    Numéro iban

    Voulez vous affilier les membres de la famille?
    Oui
    Non

    Infomations concernant tous les membres de la famille (le partenaire et les enfants qui sont à charge d’un des parents)

    Partenaire
    Nom partenaire

    Prénom

    Date de naissance

    Genre
    M
    F

    Numéro de registre national

    Enfant 1
    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Genre
    M
    F

    Numéro de registre national

    Enfant 2
    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Genre
    M
    F

    Numéro de registre national

    Enfant 3
    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Genre
    M
    F

    Numéro de registre national

    Enfant 4
    Nom

    Prénom

    Date de naissance

    Genre
    M
    F

    Numéro de registre national

    Si vous avez des membres de famille qui sont déjà assuré de la même façon, et par conséquence ne vont pas affilier, nous vous demandons de télécharger la preuve

    Date